三起實驗室SARS病毒感染事件追述

2003 年12月一名臺灣的SARS研究人員在實驗室感染SARS病毒。臺灣這名感染非典的詹姓研究人員工作的臺灣“國防預防醫(yī)學研究所”屬臺灣軍方研究單位，位 于臺北縣三峽，設立在山洞中，以兩層阻絕設施與外界隔離。這所實驗室擁有全臺最頂尖的實驗設備，實驗室等級列為P4，是臺灣唯一的“第四級生物安全實驗 室”，超過“衛(wèi)生署疾病管制局”及“ 臺大醫(yī)院”等P3等級的實驗室，被譽為臺灣生化資源重鎮(zhèn)。在亞洲僅有日本擁有同等級的生物實驗室，目前，全球也只有8個P4實驗室在運行，均在發(fā)達國家和 地區(qū)。

詹中校從實驗室操作到后來發(fā)病的處理過程，包括在實驗室清除廢棄物時出現(xiàn)疏失，沒有主動通報，后來還跑到新加坡去開會，出現(xiàn)發(fā)燒癥狀也沒有第一時間告知、通報，有一連串的錯誤，以致造成民眾心理的沖擊、甚至影響經濟。

事件原因

直 接原因是由于研究人員詹姓中校在實驗室內未能遵守規(guī)章，因操作疏忽而感染SARS。此外，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調查，臺灣SARS實驗室的一個主要問題是人 手不足，科研人員常常單獨工作，提高了發(fā)生意外和錯誤被忽視的風險。世衛(wèi)組織人員強調科研人員不應單獨在實驗室工作，至少應有兩人在一起。世衛(wèi)組織人員指 出，臺灣實驗室人員雖接受安全程序的教導，但他們缺乏足夠的監(jiān)督以確保他們真正遵守規(guī)章。

采取的補救措施

事件發(fā)生后臺灣當局“衛(wèi)生署”關閉了島內P3級以上的實驗室，并進行了兩次完整的環(huán)境消毒，所有設備詳細檢驗，所有人員均重新防護訓練，且需考試認證，再經過外國專家查核沒有問題，才可重新開放。

增加“詹中?！睏l款。臺灣“立法院”在新版的“傳染病防治法”規(guī)定：P4級以上的實驗室依照世界衛(wèi)生組織的規(guī)范，每次都需兩人同行才可進入，而且進入時全程都需穿著隔離衣和隔離裝備；而“研究人員也不可兼作工友及清潔人員”。給予詹中校停權處分。

2004年4月安徽、北京先后發(fā)現(xiàn)新的SARS 病例，經證實分別來自于在中國疾病預防控制所實驗室受到SARS感染的兩名工作人員。

原因

衛(wèi) 生部、科技部組成聯(lián)合調查組對有關責任開展了調查。調查認定，這次非典疫情源于實驗室內感染，是一起因實驗室安全管理不善，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴，技術人員違 規(guī)操作，安全防范措施不力，導致實驗室污染和工作人員感染的重大責任事故。中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所腹瀉病毒室跨專業(yè)從事非典病毒研究，采用 未經論證和效果驗證的非典病毒滅活方法，在不符合防護要求的普通實驗室內操作非典感染材料，發(fā)現(xiàn)人員健康異常情況未及時上報。

補救措施

中國疾病預防控制中心病毒病所實驗室兩名工作人員證實感染非典后，衛(wèi)生部緊急封鎖了該所，劃出警戒線，防止其它人接近，并在鄰近的社區(qū)服務中心設立臨時指揮中心，然后緊急撤離了病毒病所內二百名工作人員，前往小湯山進行全面隔離。

衛(wèi)生部立即向國務院作了匯報，并召開全國衛(wèi)生系統(tǒng)電視電話會議，向全國通報了兩地疫情情況，對全國SARS防治工作進行全面部署。要求各地立即恢復SARS零報告制度，加強發(fā)熱病例的監(jiān)測，全面上報近期不明原因肺炎病例，切實做好醫(yī)務人員防護，嚴格實驗室安全管理。

2004 年7月1日，衛(wèi)生部召開中國疾病預防控制中心干部職工大會，通報2004年北京安徽非典疫情發(fā)生原因和責任追究情況。中共中央政治局委員、國務院副總理吳 儀在會上強調，要認真吸取教訓，提高對生物安全重要性的認識，采取有效措施，切實加強實驗室生物安全管理和疾病預防控制工作。

衛(wèi)生部部長吳儀要求，衛(wèi)生部要會同科技部在全國范圍內開展生物安全管理大檢查。各有關單位要認真查找自身存在的安全隱患，舉一反三，及時整改，加強監(jiān)督管理，切實改進工作。廣大 衛(wèi)生科研人員要認真學習、自覺遵守實驗室生物安全管理規(guī)定，嚴格按照操作規(guī)程和技術規(guī)范開展工作，既要發(fā)揚勇于探索的奉獻精神，又要有求真務實的科學態(tài) 度，提高安全意識和自我防護能力。

2003年9月新加坡國立大學研究生在環(huán)境衛(wèi)生研究院生物實驗室中感染SARS病毒。該研究生是因發(fā)熱到新加坡中央醫(yī)院就診時被確認為SARS感染者的，此前已經與多人有過接觸。

原因

新 加坡環(huán)境部長林瑞生認為，有三個原因導致了感染事件的發(fā)生。第一，新加坡只有中央醫(yī)院、國防科技研究院和環(huán)境衛(wèi)生研究院設有P3實驗室。但是環(huán)境衛(wèi)生研究 院實驗室問題嚴重，許多地方沒有符合P3安全標準，其病毒樣本儲存系統(tǒng)、消毒措施、進出實驗室的保安系統(tǒng)等，都有待改善。應該說環(huán)境衛(wèi)生研究院只具有P2 的生物安全設備，卻在院內設立了用來進行更具危險性病毒研究的實驗室。第二，研究院同一時間處理多種不同的活性病毒研究，增加了生物安全方面的復雜程度， 因處理程序不當，冠狀病毒與這名研究生研究的西尼羅病毒交*感染。第三，其他研究機構的科研人員也可利用研究院的設備，而每一個科研人員的安全意識都不 同。

補救措施

在新加坡國家環(huán)境衛(wèi)生學院實驗室感染非典病毒之后，新加坡已決定暫時關閉這個實驗室，并銷毀它庫存的所有病毒樣本。同時，新加坡副總理陳慶炎博士將負責主持制定一套全國性立法架構，確保實驗室都符合國際生物安全標準。

實驗室感染事件經驗教訓及應對措施

經驗教訓

從以上幾起事故中不難看出，發(fā)生感染的一個共同原因是工作人員主觀上的麻痹大意，沒有遵守實驗室的安全操作規(guī)則和程序，即使具有完善的設備和標準的操作程序也不能杜絕事故的發(fā)生，因而加強實驗室的安全監(jiān)督管理是防止此類事件發(fā)生的首要任務。

應對措施

1、進一步加強實驗室生物安全的管理，要切實做到使實驗人員嚴格遵守實驗室管理和操作規(guī)范，按照實驗室的要求嚴格控制用于實驗的微生物種類。另外，嚴格對菌/毒種的管理。

2、嚴格執(zhí)行國家和有關部門的實驗室生物安全規(guī)范與標準，嚴格遵守實驗室的安全操作規(guī)則和程序。凡從事高危險級別的微生物實驗室或研究單位必須按程序申報，并經有關部門考察批準后方可進行有關研究。

3、在從事微生物研究中必須牢固樹立安全第一的觀念。

4、只有在具有相應級別的生物安全防護設施內才能從事高危險級別微生物的研究，生物安全防護設施要有標準的硬件條件（包括設施、設備、防護器具），也要有規(guī)范的實驗室管理和操作程序。

5、各級衛(wèi)生行政部門，各疾病預防控制機構、醫(yī)療、衛(wèi)生、教學科研單位要明確領導和專人負責管理，嚴格實行責任制和責任追究制。

6、一旦發(fā)生意外感染事件，當事人應盡快就醫(yī)，通報疫情，關閉實驗室，消毒場所，隔離相關人員，相關部門應立即啟動緊急預案。