顯微鏡下海綿竇解剖手術關鍵和注意事項

海綿竇手術最關鍵的問題是控制出血。靜脈性出血的控制方法有兩種：一是上半身抬高20度，頭部平置，這樣可使海綿竇內靜脈壓接近于0，從而大大減少出血；二是用止血材料填塞海綿竇腔，這些材料有：Surgical、肌塊、骨沫、浸泡過凝血酶或纖維蛋白原的明膠海綿等。切除海綿竇腫瘤過程中出現(xiàn)靜脈性出血往往意味著已到腫瘤的邊緣。動脈性出血有兩種情況，一是海綿竇段頸內動脈在海綿竇內的分支破裂出血，這種情況電凝止血即可。二是頸內動脈主干出血，如是小的裂口，可以修補；如裂口大或腫瘤完全侵犯頸內動脈，則需行海綿竇段頸內動脈、靜脈移植搭橋術。這些過程須在暫時阻斷頸內動脈的條件下進行，因此，有的學者認為，海綿竇腫瘤手術中暴露巖骨段頸內動脈和床突上段頸內動脈是必須的。關于腫瘤的全切問題。除腦膜瘤外，其它腫瘤即使完全包饒頸內動脈，術中也多能把腫瘤分離下來而不損傷頸內動脈。但如腫瘤已使頸內動脈就做不到腫瘤全切。此時根據(jù)BTO的結果，結合患者情況，決定是否行海綿竇段頸內動脈、靜脈移植搭橋術；另外，侵犯顱神經(jīng)的腫瘤，不切除該段顱神經(jīng)也不能全切腫瘤，尤其使腦膜瘤侵及海綿竇前端近眶上裂處時，幾乎同側的3-6對顱神經(jīng)都需犧牲，否則只能行腫瘤的次全切除。海綿竇腫瘤最常見的并發(fā)癥時顱神經(jīng)損傷和腦脊液瘺。對于顱神經(jīng)損傷，減少損傷的辦法是應用顯微外科技術，即在顯微鏡下分離腫瘤和顱神經(jīng)，有人認為這是海綿竇腫瘤手術中最困難的地方。一旦損傷，除滑車神經(jīng)外，均應重建。如兩斷端相距小于2mm，可直接縫合；如大于2mm，則用耳大神經(jīng)或腓腸神經(jīng)行移植重建；腦脊液瘺是海綿竇腫瘤手術的嚴重并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)需手術治療。一般有以下四種；經(jīng)手術切口、經(jīng)蝶竇、經(jīng)咽鼓管和經(jīng)外耳道。其中以經(jīng)蝶竇者最多見。防止腦脊液瘺的關鍵是用自身脂肪組織、筋膜嚴密填塞蝶竇，封閉咽鼓管，用顳肌瓣、闊筋膜重建顱底。
[術后處理]
1. 顱神經(jīng)損傷者，尤其是三叉神經(jīng)眼支損傷的患者，注意保護角膜， 防止角膜炎。
2. 有腦脊液瘺的患者，術后早期采用半臥位，使用抗菌藥物。一般 3周后仍不愈者，需手術修補。
3. 術中行靜脈移植者，術后血壓控制在正?；蚵愿?。可應用阿斯匹 林或潘生丁。
惡性腫瘤或未全切的良性腫瘤，術后行放療。

海綿竇外壁的構成：
海綿竇外壁由兩層構成（圖3，4）：淺層是硬腦膜內層，堅韌致密；深層的前半部由動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)（V1）、上頜神經(jīng)（V2）和下頜神經(jīng)（V3）的神經(jīng)鞘及它們之間的膜狀結締組織構成，深層的后半部由三叉神經(jīng)半月節(jié)及Meckel's囊的上半（內有三叉神經(jīng)根和三叉神經(jīng)節(jié)）構成。在Meckel's囊的內面，有類似蛛網(wǎng)膜顆粒的物質伸入海綿竇腔中。海綿竇外壁兩層的分離比較容易，顯微鏡下，在動眼神經(jīng)進入海綿竇上壁之下3-4mm，切開外壁的淺層，用剝離子鈍性分離淺、深層，可以把整個淺層分離下來。海綿竇外壁深層顱神經(jīng)間的網(wǎng)狀膜有些地方可以很薄，在分離兩層時容易破裂，特別是Parkinson三角區(qū)，在活體手術中，Parkinson三角區(qū)也是海綿竇外側壁中比較薄弱之處，剝離此處易引起靜脈性出血。