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無菌檢查陽性結(jié)果原因分析方法探討
藥品無菌檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果的原因復(fù)雜，主要和實(shí)驗(yàn)環(huán)境、實(shí)驗(yàn)用品、操作人員無菌操作規(guī)范程度及供試品真實(shí)的無菌水平等有關(guān)，本文重點(diǎn)闡述與出現(xiàn)陽性結(jié)果有關(guān)的諸多實(shí)驗(yàn)環(huán)境等因素，意在為微生物檢驗(yàn)人員作陽性結(jié)果原因分析時(shí)提供參考。
一．相關(guān)因素
1．實(shí)驗(yàn)用器皿等相關(guān)因素：
實(shí)驗(yàn)用器皿、用具等因素可從包括藥品外包裝上的染菌量、酒精棉球等消毒劑的含菌量（無菌配制，非無菌配制）、培養(yǎng)器的無菌性能、培養(yǎng)基的無菌性等方面考慮。重點(diǎn)介紹藥品外包裝上的染菌量、酒精棉球等消毒劑的含菌量（無菌配制，非無菌配制）測試
2．實(shí)驗(yàn)環(huán)境因素：
無菌檢查過程中的空氣沉降菌、 工作臺(tái)面的染菌量、無菌工作服染菌量。
3．實(shí)驗(yàn)人員因素：
操作人員雙手染菌量、不規(guī)范操作。
二．驗(yàn)證方法
1．無菌檢查實(shí)驗(yàn)用器皿等
1.1首先應(yīng)目視檢查供試品、無菌培養(yǎng)器包裝有否開裂、破損。發(fā)現(xiàn)包裝破損的不得使用；
1.2培養(yǎng)基包裝的塞子是否松動(dòng)，有松動(dòng)現(xiàn)象的應(yīng)不得使用；
1.3藥品外包裝的消毒有效性
藥品外包裝上的染菌量不容忽視，必須經(jīng)充分消毒后轉(zhuǎn)移到無菌操作臺(tái)面。
藥品外包裝上的染菌量驗(yàn)證可采用下述方法進(jìn)行：
（1）取供試品外包裝未經(jīng)消毒直接置紫外燈下30分鐘后取樣。
（2）取供試品經(jīng)酒精棉球或消毒液浸泡一定時(shí)間，擦干后再暴露在紫外燈下30分鐘后取樣。
供試液制備：
取供試品3個(gè)包裝，分別用無菌鑷子夾住經(jīng)無菌氯化鈉溶液濕潤的無菌棉球，擦拭一周，棉球置100ml無菌氯化鈉溶液，另取一塊無菌棉球重復(fù)擦拭一遍，制成供試液。供試液振搖1分鐘經(jīng)開放式濾膜法過濾、取濾膜培養(yǎng)、計(jì)數(shù)，得到的數(shù)據(jù)即可比較藥品外包裝2種消毒方法的消毒效果。
1.4酒精棉球等消毒劑的含菌量測試
酒精棉球等消毒劑的含菌量測試，可分別測試無菌配制及非無菌配制的消毒劑的含菌量，還需注意新鮮配制的與反復(fù)使用的消毒劑含菌量的變化。
測試方法可采用開放式濾膜法過濾、取濾膜培養(yǎng)、計(jì)數(shù)，得到的數(shù)據(jù)即可比較不同方法配制及不同時(shí)間使用的消毒劑的含菌量。
1.4.1無菌室常用消毒劑的配制：
無菌室使用的消毒劑應(yīng)在凈化臺(tái)面上配制，需過濾的應(yīng)準(zhǔn)備已滅菌的濾器。配好的消毒劑應(yīng)在盛放的瓶子上標(biāo)明名稱、配制日期、失效期等。
1.4.1.1 75％酒精棉球：
取95％的酒精，加注射用水制成75％的酒精溶液，取該溶液用0.22μm微孔濾膜過濾后放入已滅菌的瓶中，備用。取經(jīng)121℃30分鐘滅菌的脫脂棉球，置無菌包裝內(nèi)，倒入75％的酒精溶液，即得。該酒精棉球在48h內(nèi)使用。如取成品消毒酒精配制的，脫脂棉球需經(jīng)121℃30分鐘滅菌。
1.4.1.2 0.1％新潔爾滅溶液的配制：
取注射用水，加入不同濃度的新潔爾滅溶液，使成0.1％濃度，并攪拌均勻，將配制好的溶液用0.22μm微孔濾膜過濾后放入已滅菌的瓶中，備用。此溶液應(yīng)在48h內(nèi)使用。
2實(shí)驗(yàn)環(huán)境因素 無菌檢查過程中的空氣沉降菌測試、 工作臺(tái)面的染菌量測試、無菌工作服染菌量測試
2.1無菌實(shí)驗(yàn)應(yīng)選用10000級(jí)環(huán)境下置100級(jí)凈化臺(tái)或操作臺(tái)面的無菌室或無菌隔離器中進(jìn)行。無菌室的潔凈度測試可參照潔凈室潔凈度檢查的方法進(jìn)行并判定。
2.2無菌檢查過程中的無菌室環(huán)境監(jiān)測，可采用空氣沉降菌測試來完成。
2.3工作臺(tái)面的染菌量測試
取樣時(shí)間，按正常的程序消毒，待實(shí)驗(yàn)結(jié)束后取樣。
供試液制備：取5×5cm的滅菌標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格板，放在凈化臺(tái)操作區(qū)表面，用浸有無菌氯化鈉溶液的棉拭子在規(guī)格板內(nèi)來回涂抹，棉拭子剪去手握部位后放入100ml無菌氯化鈉溶液中制成供試液，以同法操作采樣2個(gè)表面。振搖供試液，備用。供試液經(jīng)開放式濾膜法過濾、 取濾膜培養(yǎng)、計(jì)數(shù)，即可得到工作臺(tái)面的染菌量。
2.4無菌工作服染菌量測試
取樣時(shí)間 待操作人員實(shí)驗(yàn)結(jié)束后用進(jìn)行。
接觸碟制備 取無菌平皿，緩緩澆注事先融化（低于40℃）的營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基至滿皿（使成凝固后瓊脂表面略高于平皿邊緣）凝固后備用。
測試方法：取備妥的平板2塊，待操作人員實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，分別在其工作服的雙臂靠近手腕處，輕輕印壓取樣。培養(yǎng)，計(jì)數(shù)。按企業(yè)制定的規(guī)定判定結(jié)果。
3．實(shí)驗(yàn)人員因素 （操作人員雙手染菌量測試、不規(guī)范操作）。
3.1.1操作人員雙手染菌量測試
3.1.2取樣時(shí)間 實(shí)驗(yàn)人員按常規(guī)程序洗手、消毒，于無菌檢查操作結(jié)束后進(jìn)行。
3.1.3供試液制備 取浸有無菌氯化鈉溶液的棉拭子沿著操作人員雙手的指跟朝指尖方向拭抹，
3.1.4雙手分別拭抹食指到小指各4個(gè)指頭，棉拭子剪去手握部分，浸入100ml無菌氯化鈉溶液，
3.1.5振搖供試液并經(jīng)開放式濾膜法過濾、 取濾膜培養(yǎng)、計(jì)數(shù)，即得操作人員雙手的染菌量。
3.1.6也可取備妥的營養(yǎng)瓊脂平板，待實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，操作人員將雙手的五個(gè)手指分別在瓊脂表面
涂抹。平板置35℃培養(yǎng)，計(jì)數(shù)，即得。
3.2不規(guī)范操作行為
在無菌室的硬件施設(shè)符合規(guī)定的情況下，要注意無菌操作不規(guī)范的行為，主要的有：
3.2.1超大量過濾供試液 有的單位將幾批藥品用一個(gè)濾器過濾（200瓶-400瓶），超大量過濾供試液造成的頻繁換瓶，會(huì)導(dǎo)致抽入大量空氣，引發(fā)供試液假陽性結(jié)果。就是在正常檢查過程中，也要求關(guān)機(jī)換瓶，以防止抽入大量空氣，引發(fā)供試液假陽性結(jié)果。
3.2.2違反操作規(guī)程，在供試品未溶解徹底的情況下過濾，造成堵膜使培養(yǎng)器杯內(nèi)壓力增加，培養(yǎng)器護(hù)帽反復(fù)彈出，破壞空氣濾膜的完整性。
3.2.3抽濾過程中泵速過快 特別在抽濾安瓶裝供試液時(shí)，集菌儀的泵速不能超過50轉(zhuǎn)，不然過快的泵速也會(huì)導(dǎo)致抽入大量空氣，導(dǎo)致供試品的假陽性結(jié)果。
3.2.4消毒劑的配制與使用管理不規(guī)范引起的供試品假陽性的案例并不少見。
3.2.5要重視藥品外包裝的消毒有效性，因藥品外包裝上污染的微生物可直接被引入到操作過程。
3.2.6培養(yǎng)基多劑量包裝，實(shí)驗(yàn)過程中反復(fù)抽取很有可能造成污染。
3.2.7要注意無菌衣的潔凈度，無菌衣在實(shí)施無菌操作前一定要經(jīng)過滅菌處理。
三．供試品出現(xiàn)陽性結(jié)果后的原因追溯方法
樣品無菌檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)，如操作的回顧性追溯及培養(yǎng)器、培養(yǎng)基的陰性對(duì)照、實(shí)驗(yàn)環(huán)境的沉降菌等常規(guī)生物監(jiān)控均無發(fā)現(xiàn)原因的，應(yīng)進(jìn)行污染菌的溯源調(diào)查。過程大致如下：
1.陽性菌種分離、鑒定。
2。相關(guān)因素排查
2.1實(shí)驗(yàn)操作環(huán)境空氣污染微生物
方法：浮懸菌采樣器采取無菌室空氣—空氣樣本中平板菌落形態(tài)與檢出陽性菌比較—取形態(tài)接近的純化—鏡檢—菌體形態(tài)與陽性菌比較－－-一致的繼續(xù)按陽性菌的鑒別程序鑒定－－－－結(jié)果判定。
2.2消毒液微生物污染
消毒液污染的微生物溯源比較復(fù)雜，污染微生物的來源有消毒劑本地帶入、使用者雙手、配制用水、盛放容器等，一一排查的可操作性不強(qiáng)，下面僅介紹與檢出陽性菌相關(guān)的消毒液排查的方法
方法：
2.2.1菌種分離：陽性檢出發(fā)現(xiàn)時(shí)原消毒液尚保留的，可取消毒液100ml，用開放式過濾器過濾后，生理鹽水沖洗300ml，取下濾膜，貼在相應(yīng)的培養(yǎng)基平板上，（視檢出的陽性菌性質(zhì)選用培養(yǎng)基），厭氧或需氧培養(yǎng)。有菌落生長的，平板菌落形態(tài)與撿品陽性菌比較—取形態(tài)接近的純化—鏡檢—菌體形態(tài)與陽性菌比較－－-一致的繼續(xù)按陽性菌的鑒別程序鑒定－－－－結(jié)果判定。
2.2.2陽性檢出發(fā)現(xiàn)時(shí)原消毒液已廢棄，可取一定量的陽性菌接種到無菌方法配制的原消毒液中，放置過夜，取一定量，經(jīng)開放式過濾器過濾后，用生理鹽水沖洗300ml，取下濾膜，貼在相應(yīng)的培養(yǎng)基平板上，計(jì)數(shù)回收微生物。如接種的微生物能回收到75％，那么撿品陽性菌的污染源來自消毒液的可能性較大。
2.3生產(chǎn)環(huán)境排查
2.3.1到生產(chǎn)現(xiàn)場采集空氣微生物，取菌落形態(tài)接近的純化—鏡檢—菌體形態(tài)與陽性菌比較－－-一致的繼續(xù)按陽性菌的鑒別程序鑒定－－－－結(jié)果判定。
2.3.2陽性檢出菌種與以往生產(chǎn)環(huán)境中收集的微生物比較，判斷。（企業(yè)必須自建菌種庫）
實(shí)驗(yàn)室供稿
2010.2.9
微生物限度培養(yǎng)器使用中可能出現(xiàn)的誤區(qū)分析1、誤區(qū)一 微生物限度培養(yǎng)器過濾完成后，在轉(zhuǎn)動(dòng)取杯器的過程中發(fā)生膜破現(xiàn)象。
1）原因分析：整個(gè)微生物限度系統(tǒng)屬負(fù)壓過濾，過濾完成后管路內(nèi)存在一定的負(fù)壓，若轉(zhuǎn)動(dòng)取杯器時(shí)速度過快，負(fù)壓未得到完全釋放，就可能發(fā)生膜破現(xiàn)象。
2）操作建議：過濾完成轉(zhuǎn)動(dòng)取杯器時(shí)，會(huì)聽到卸壓聲音，將取杯器旋轉(zhuǎn)至培養(yǎng)器下端處即暫停轉(zhuǎn)動(dòng)取杯器，待卸壓完成后（卸壓過程約需3～4S），再繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)取杯器將培養(yǎng)器向上頂起，待取杯器旋轉(zhuǎn)至最上端時(shí)即可安全取杯。
2、誤區(qū)二 使用微生物限度培養(yǎng)器檢驗(yàn)純化水等樣品，經(jīng)培養(yǎng)后濾膜表面無菌落生長即認(rèn)為是培養(yǎng)器本身靈敏度不夠。
在使用微生物限度培養(yǎng)器檢驗(yàn)純化水、注射用水的過程中，在濾膜表面無菌落生長或生長不明顯，原因可能是使用時(shí)將1ml純化水直接加入濾杯中直接過濾，供試液未經(jīng)過稀釋，菌落可能集中在一起；而且由于純化水，注射用水本身經(jīng)過凈化處理，含菌量很少，檢驗(yàn)結(jié)果菌落數(shù)很少或無菌落生長都是有可能的，同時(shí)要注意藥典對(duì)檢驗(yàn)量的要求，如注射用水的檢驗(yàn)量應(yīng)為200ml，可能很容易忽略。
建議在微生物限度檢查中，向培養(yǎng)器中加入供試液的體積較少時(shí)，一定要經(jīng)過適當(dāng)?shù)南♂?，使供試液中含有的微生物能夠充分的分散；尤其是在檢驗(yàn)純化水等供試品時(shí)，務(wù)必達(dá)到規(guī)定的檢驗(yàn)量，在含菌量較少的情況下倘若檢驗(yàn)量達(dá)不到規(guī)定要求的話，就更難得到準(zhǔn)確的菌落計(jì)數(shù)結(jié)果。
1.顯示屏無顯示：檢查電源情況，插座、儀器保險(xiǎn)絲等
2.馬達(dá)運(yùn)行不平穩(wěn)： 檢查電源電壓是否太低（電壓低于200V時(shí)儀器將出現(xiàn)間歇性運(yùn)轉(zhuǎn)）
3.泵頭轉(zhuǎn)輪不轉(zhuǎn)：先停止轉(zhuǎn)輪， 取下泵蓋板，轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)輪，使定緊螺釘外露，擰緊固定螺絲即可。
4.轉(zhuǎn)輪與泵頭相擦： 檢查轉(zhuǎn)輪上下位置偏向，松開轉(zhuǎn)輪固定螺絲。適當(dāng)調(diào)整轉(zhuǎn)輪位置，然后擰緊固定螺絲
5.儀器空載能運(yùn)轉(zhuǎn)，負(fù)載不能運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，檢查滾輪上的三個(gè)滾筒是否卡住，如不能轉(zhuǎn)動(dòng)，可調(diào)換整個(gè)滾輪。
如無法解決，請(qǐng)咨詢生產(chǎn)廠家或由廠家?guī)椭鉀Q。
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