摘??要

為指導(dǎo)各地做好學(xué)校結(jié)核病防控工作，減少結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播流行，國家衛(wèi)生健康委員會和教育部組織專家制定并下發(fā)了《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南》。在近年工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)技術(shù)策略的基礎(chǔ)上，該指南進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化了各項(xiàng)防控措施，并附上相應(yīng)的表本卡冊，具有較強(qiáng)指導(dǎo)性和操作性。本文詳細(xì)解讀了其制定背景、主要內(nèi)容和特點(diǎn)，以便提高相關(guān)人員對學(xué)校結(jié)核病的防控能力。

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關(guān)鍵詞

學(xué)校，學(xué)生?;??結(jié)核病防控?;??指南

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學(xué)校是學(xué)生高度集中的場所，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核患者，很容易發(fā)生校園內(nèi)的傳播和流行，不僅給學(xué)生的身心健康造成損害，同時(shí)會對學(xué)校的教學(xué)秩序和環(huán)境穩(wěn)定造成很大影響，若處理不當(dāng)，還會引起社會的強(qiáng)烈輿論。學(xué)校結(jié)核病防控一直是我國結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)之一，國家衛(wèi)生健康委員會和教育部分別于2010年和2017年聯(lián)合下發(fā)了兩版《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》(以下簡稱“《規(guī)范》”)，以指導(dǎo)各地開展工作。在此基礎(chǔ)上,結(jié)合學(xué)校結(jié)核病的流行趨勢及變化、技術(shù)手段的更新和學(xué)校實(shí)際工作情況等，兩部委組織制定了《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南(2020版)》(以下簡稱“《指南》”)。筆者就《指南》的特點(diǎn)和主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以便提高相關(guān)人員對學(xué)校結(jié)核病的防控能力。

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一、《指南》制定背景和過程

近年來，隨著全人群結(jié)核病疫情的穩(wěn)定下降，學(xué)生結(jié)核病報(bào)告發(fā)病整體下降，但近年出現(xiàn)抬頭趨勢，主要源于學(xué)校肺結(jié)核監(jiān)測敏感度的升高、主動發(fā)現(xiàn)措施的落實(shí)和新檢測技術(shù)的應(yīng)用等，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生和教育機(jī)構(gòu)在一定程度上加強(qiáng)了對結(jié)核病的重視并落實(shí)了防控措施，也取得了一定效果。但學(xué)校結(jié)核病散發(fā)疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)有發(fā)生，甚至出現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核在校園內(nèi)的傳播流行，反映出學(xué)校新生入學(xué)體檢、晨檢和因病缺勤病因追查、通風(fēng)換氣等常規(guī)防控措施落實(shí)不到位，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療和報(bào)告不規(guī)范、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)接觸者篩查范圍不合理、篩查方法不規(guī)范，以及學(xué)生和家長不配合等問題。因此，我們應(yīng)當(dāng)客觀準(zhǔn)確地認(rèn)識到工作中的不足?，F(xiàn)有的規(guī)范性文件對各相關(guān)部門在學(xué)校結(jié)核病常規(guī)防控、散發(fā)疫情防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置等3個(gè)維度提出了總體要求。在2012年，中國疾病預(yù)防控制中心組織部分結(jié)核病防治和學(xué)校衛(wèi)生專家編寫了《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊》，但隨著疫情特點(diǎn)變化和技術(shù)手段進(jìn)步，該手冊已不再適用于當(dāng)前的學(xué)校結(jié)核病防治工作。

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結(jié)合十年來學(xué)校結(jié)核病防控工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，查詢國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和目前使用的技術(shù)手段，并參考世界衛(wèi)生組織、美國疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)的有關(guān)技術(shù)指南，國家衛(wèi)生健康委員會和教育部組織結(jié)核病防治和學(xué)校衛(wèi)生領(lǐng)域的專家共同制定了《指南》。通過多次線下線上會議和函詢等方式廣泛征求了各級衛(wèi)生健康行政部門、教育行政部門、結(jié)核病防控和臨床診療及學(xué)校等領(lǐng)域的專家學(xué)者和工作人員的意見和建議，完善后形成終稿，并于2020年10月16日由兩部委辦公廳聯(lián)合發(fā)布。

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二、《指南》主要內(nèi)容和特點(diǎn)

《指南》強(qiáng)化了教育系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各相關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)，規(guī)范和細(xì)化了學(xué)校結(jié)核病防控各項(xiàng)措施的實(shí)施要求，增加了學(xué)校結(jié)核感染控制措施的具體內(nèi)容和督導(dǎo)考核的相關(guān)要求。

《指南》共分為10個(gè)章節(jié)，并有27個(gè)附件。第一章和第二章介紹了學(xué)校結(jié)核病疫情特點(diǎn)和防控策略，明確了教育系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各相關(guān)機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)；第三章和第四章介紹了日常預(yù)防控制措施，包括健康體檢結(jié)核病檢查、健康教育和培訓(xùn)、教室和宿舍設(shè)施、學(xué)校公共場所通風(fēng)換氣和環(huán)境衛(wèi)生、晨檢、因病缺勤病因追查、病例報(bào)告，以及疫情和輿情監(jiān)測等；第五章至第八章為患者診斷、治療和管理，接觸者檢查，預(yù)防性治療和感染控制，是發(fā)生學(xué)校結(jié)核病疫情進(jìn)行處置時(shí)的技術(shù)措施；第九章詳細(xì)梳理了學(xué)校結(jié)核病疫情處置的工作流程，以及發(fā)生學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的報(bào)告要求和應(yīng)急響應(yīng)措施；第十章針對各級各類相關(guān)機(jī)構(gòu)的學(xué)校結(jié)核病防控工作提出了督導(dǎo)和考核的相關(guān)要求。27個(gè)附件中的9個(gè)表本卡冊是資料性附件，必須按要求填報(bào)，其余18個(gè)為參考性附件，供各地在實(shí)際工作中參考。

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《指南》具有以下3個(gè)特點(diǎn)：

一是標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，權(quán)威性強(qiáng)。

其將現(xiàn)有的政策性和技術(shù)性文件內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)化整合和完善，經(jīng)過權(quán)威專家的討論和共識，針對實(shí)際工作中遇到但在《規(guī)范》中未明確的環(huán)節(jié)和要求進(jìn)行了規(guī)定，由兩部委共同簽發(fā)。

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二是適用范圍廣。

其適用于包括普通中小學(xué)、中等職業(yè)學(xué)校、普通高等學(xué)校、特殊教育學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)等各級各類學(xué)校，教育系統(tǒng)內(nèi)的各類學(xué)校均已涵蓋，并明確了教育系統(tǒng)外的學(xué)?？梢詤⒖际褂谩?p>?

三是具有實(shí)用性和可操作性。

不僅清楚明了地規(guī)定了各機(jī)構(gòu)的任務(wù)，還對技術(shù)內(nèi)容和操作環(huán)節(jié)提出了要求，并對多種問題的具體處理方法進(jìn)行了介紹，為實(shí)際工作提供了強(qiáng)有力的依據(jù)和指導(dǎo)。

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三、技術(shù)要點(diǎn)

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1.?健康體檢：

為避免結(jié)核病傳染源進(jìn)入到學(xué)校環(huán)境，造成校內(nèi)傳播，對進(jìn)入學(xué)校的學(xué)生和教職員工開展結(jié)核病健康檢查，實(shí)現(xiàn)“關(guān)口前移”。在選擇體檢機(jī)構(gòu)時(shí)，要選擇有資質(zhì)且具備開展結(jié)核分枝桿菌感染檢測和胸部X光片檢查能力的機(jī)構(gòu)。在體檢技術(shù)方法上，根據(jù)不同的學(xué)校類型，開展肺結(jié)核患者密切接觸史和可疑癥狀問診、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)/γ-干擾素釋放試驗(yàn)、胸部X光片檢查等，也鼓勵(lì)使用符合要求的新技術(shù)或論證有效的程序及策略。在完成時(shí)限上，新生體檢原則上要在入校前完成，最晚不超過開學(xué)后1個(gè)月；新入職的教職員工要在入職前完成，且在職員工每年體檢一次。

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對于轉(zhuǎn)學(xué)學(xué)生，需在入校前按照轉(zhuǎn)入學(xué)校的新生體檢內(nèi)容接受相應(yīng)檢查。有條件的地區(qū)和學(xué)校，可對重點(diǎn)人群(如高疫情地區(qū)生源、高二學(xué)生等)增加體檢項(xiàng)目和(或)頻次。對于體檢結(jié)果，需統(tǒng)一匯總和分析，并上報(bào)相關(guān)部門，同時(shí)記錄在健康檔案中。

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2.?健康教育：

開展學(xué)校結(jié)核病防控健康教育是保障師生健康的重要工作環(huán)節(jié)之一。在開展前，要有計(jì)劃、有組織地做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。在開展中，要注意對不同人群選用有針對性的形式、宣教內(nèi)容和頻次。對教育行政部門及學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)，可通過部門間溝通協(xié)調(diào)會或發(fā)放材料等形式，內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于疫情狀況、相關(guān)法律法規(guī)、防控策略和措施、各部門職責(zé)和部門間合作等；對于學(xué)校衛(wèi)生管理人員、校醫(yī)及教師，可采取集中培訓(xùn)，側(cè)重于防控措施和實(shí)施內(nèi)容細(xì)節(jié)，以及相關(guān)的溝通技巧等；對于學(xué)生及其家長，可通過傳統(tǒng)或新媒體的健康宣傳材料和各種形式的活動開展結(jié)核病防治的核心信息和基礎(chǔ)知識、良好的衛(wèi)生習(xí)慣等內(nèi)容的傳播。同時(shí)對健康教育工作實(shí)施狀況和效果進(jìn)行評價(jià)，了解存在的問題和不足，以便及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)

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3.?主動監(jiān)測：

學(xué)校要結(jié)合晨檢、因病缺勤病因追查及登記制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者或疑似患者并記錄在案，推介轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步檢查，并追蹤其診斷結(jié)果，及時(shí)掌握其健康狀況。

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常接診時(shí)，要詳細(xì)詢問就診者的職業(yè)，尤其應(yīng)高度關(guān)注學(xué)生年齡段的患者，對教師和學(xué)生(含幼托兒童)患者，需詳細(xì)詢問其所在學(xué)校和班級，準(zhǔn)確填寫傳染病報(bào)告卡。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要利用《國家傳染病監(jiān)測系統(tǒng)》和《國家傳染病自動預(yù)警信息系統(tǒng)》常規(guī)開展疫情的主動監(jiān)測，及時(shí)響應(yīng)預(yù)警信號，定期匯總和分析轄區(qū)內(nèi)疫情。與當(dāng)?shù)剌浨楸O(jiān)測部門合作，充分利用各種渠道獲得輿情信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并核實(shí)學(xué)校肺結(jié)核患者和疫情。

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4.?休復(fù)學(xué)/休復(fù)課管理：

為保證更多學(xué)生和教職員工的健康，阻斷結(jié)核病在校園內(nèi)的傳播，應(yīng)采取嚴(yán)格的肺結(jié)核患者休復(fù)學(xué)/休復(fù)課標(biāo)準(zhǔn)。

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在嚴(yán)格開展診斷質(zhì)量控制的前提下，對于具有傳染性的所有病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者和極有可能有傳染性的肺結(jié)核患者[胸部X光片顯示肺部病灶范圍廣泛和(或)伴有空洞，或具有明顯的肺結(jié)核癥狀等的病原學(xué)陰性患者]必須休學(xué)/休課。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生根據(jù)患者病情判定需要休學(xué)/休課者也必須休學(xué)/休課。休學(xué)/休課診斷證明原則上由學(xué)校所在地的縣(區(qū))級及以上結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具。

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對于已休學(xué)/休課的患者，病原學(xué)陽性和重癥病原學(xué)陰性患者須經(jīng)過全療程規(guī)范治療、達(dá)到治愈或完成治療標(biāo)準(zhǔn)，其他病原學(xué)陰性患者至少規(guī)范治療2、3月末涂片和培養(yǎng)均陰性、4月末涂片陰性，方可復(fù)學(xué)/復(fù)課。復(fù)學(xué)/復(fù)課診斷證明原則上由患者實(shí)際接受規(guī)范化治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具。

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學(xué)校在進(jìn)行休復(fù)學(xué)/休復(fù)課管理時(shí)，一方面要向?qū)W生和家長解釋休學(xué)/休課的必要性，另一方面要注意安撫和關(guān)懷學(xué)生，考慮采取線上教學(xué)等靈活方式保留學(xué)生學(xué)籍，盡可能降低患病對學(xué)生患者學(xué)業(yè)的影響。

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5.?接觸者篩查：

根據(jù)與指示病例(活動性肺結(jié)核)接觸的方式、程度和時(shí)間，將接觸者劃分為密切接觸者、一般接觸者和偶爾接觸者。首次篩查一般限于密切接觸者，根據(jù)實(shí)際環(huán)境、暴露情況和篩查結(jié)果，擴(kuò)大篩查范圍至一般接觸者和(或)偶爾接觸者，一定要覆蓋到應(yīng)篩查的所有人員，注意好友、老鄉(xiāng)、男女朋友等關(guān)系的接觸者，做到“應(yīng)篩盡篩”。在確定篩查范圍時(shí)，除篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)新患者需要擴(kuò)大篩查外，未發(fā)現(xiàn)新患者但接觸者的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性率(或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性率)明顯升高時(shí)也需擴(kuò)大篩查。篩查結(jié)果應(yīng)經(jīng)過當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)。

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對于篩查出的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)非強(qiáng)陽性者(或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陰性者)，要開展健康教育并加強(qiáng)健康監(jiān)測。在發(fā)生學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)對結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陰性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陰性者在3個(gè)月后再次進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)或γ-干擾素釋放試驗(yàn)。

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6.?預(yù)防性治療：

對于篩查發(fā)現(xiàn)的以下人群，且排除活動性結(jié)核病和禁忌證，需要開展預(yù)防性治療，原則上要求“應(yīng)服盡服”：(1)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性或硬結(jié)平均直徑2年內(nèi)凈增值≥10mm或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性；(2)HIV/AIDS者結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑≥5mm。《指南》中按優(yōu)先順序推薦了4種預(yù)防性治療方案，在選擇方案時(shí)可根據(jù)服藥對象的年齡、耐受性、依從性等決定，服藥期間要進(jìn)行不良反應(yīng)和結(jié)核病癥狀監(jiān)測，服藥完成后需進(jìn)行胸部X光片檢查。對于拒絕服藥者、不適合服藥者和不規(guī)則服藥者(實(shí)際服藥次數(shù)不足全療程應(yīng)服藥次數(shù)的90%)，要加強(qiáng)健康教育和健康監(jiān)測，并在篩查后3個(gè)月末、6個(gè)月末、12個(gè)月末各進(jìn)行一次胸部X光片檢查。

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7.?感染控制：

學(xué)校要按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建造和改造建筑物，加強(qiáng)校園內(nèi)各場所的通風(fēng)，建立通風(fēng)換氣制度。對于疑似肺結(jié)核患者，在明確診斷結(jié)果前應(yīng)隔離。對于傳染性肺結(jié)核患者停留的教室、宿舍等場所和用過的物品應(yīng)進(jìn)行消毒。正在休學(xué)的肺結(jié)核患者或正在隔離的疑似患者經(jīng)當(dāng)?shù)卣猩k同意參加升學(xué)考試時(shí)，要單獨(dú)設(shè)立考場，并做好開窗通風(fēng)和消毒等工作。

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8.?流行病學(xué)調(diào)查和流行病學(xué)關(guān)聯(lián)判定：

學(xué)校出現(xiàn)3例及以上結(jié)核病患者后，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)組織完成現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，通過詢問、查詢資料和實(shí)地走訪等獲得學(xué)?；厩闆r、疫情和病例情況。使用調(diào)查信息分析(根據(jù)調(diào)查資料分析患者在時(shí)間上和空間上的聯(lián)系，判斷有無密切接觸)和基因分型(散在重復(fù)單位-可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)和全基因組測序)兩種方法來判斷患者間的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

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9.?學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)：

判斷學(xué)校結(jié)核病疫情達(dá)到突發(fā)公共衛(wèi)生事件標(biāo)準(zhǔn)后，在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下，按照相關(guān)法律法規(guī)要求，及時(shí)啟動突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)，積極開展應(yīng)急處置工作。在實(shí)施流行病學(xué)調(diào)查、接觸者篩查、患者和感染者的治療和管理、健康教育、消毒通風(fēng)等各項(xiàng)技術(shù)性措施的同時(shí)，對疫情進(jìn)一步傳播的可能性、疫情的嚴(yán)重性和可控性、采取措施的效果、后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)的可能性等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和事件評估，做好心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷，主動開展風(fēng)險(xiǎn)溝通，視情況回應(yīng)社會和媒體關(guān)切，注意監(jiān)測輿情信息。根據(jù)突發(fā)事件的發(fā)展過程和處置階段，參照《指南》附件的報(bào)告框架，按時(shí)撰寫和上報(bào)初始報(bào)告、進(jìn)程報(bào)告和結(jié)案報(bào)告。

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同時(shí)，《指南》提出了突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)終止的明確標(biāo)準(zhǔn)，需要同時(shí)滿足以下三點(diǎn)：

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一、實(shí)施綜合防控措施使疫情得到有效控制；

二、所在學(xué)校在發(fā)現(xiàn)最后1例患者后連續(xù)3個(gè)月未再出現(xiàn)跟本次事件存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的患者；

三、需經(jīng)縣區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門和上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)評估批準(zhǔn)。

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四、總結(jié)

本《指南》是經(jīng)過各級結(jié)核病防控和學(xué)校衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜叶噍営懻撔薷暮蟠蚰コ鰜淼木A，是基于我國學(xué)校結(jié)核病防控工作的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的有效措施，是貼合我國學(xué)校結(jié)核病防控實(shí)際情況的重要指導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門、教育行政部門、學(xué)校、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)按照要求執(zhí)行，使學(xué)校結(jié)核病防控工作更科學(xué)更規(guī)范，切實(shí)達(dá)到降低學(xué)生結(jié)核病疫情、避免發(fā)生學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的目的。

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文章來源：中國防癆雜志，2021，43(6)：542-545

doi：10.3969/j.issn.1000-6621.2021.06.004

作者：陳卉，張慧，成君

作者單位：102206?北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

通信作者：成君，Email：chengjun@chinacdc.cn

基金項(xiàng)目：“十三五”國家科技重大專項(xiàng)（2017ZX10201302）